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重慶市萬州區鄉村振興局

重慶市萬州區醫療保障局

重慶市萬州區財政局

重慶市萬州區民政局

重慶市萬州區衛生健康委

關于印發《萬州區防止監測對象因病致貧返貧“一事一議”特殊救助工作方案（試行）》的通知

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各鎮鄉（民族鄉）人民政府、有關街道辦事處，有關區級部門：

現將《萬州區防止監測對象因病致貧返貧“一事一議”特殊救助工作方案（試行）》印發給你們，請結合實際認真抓好落實。

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萬州區防止監測對象因病致貧返貧

“一事一議”特殊救助工作方案（試行）

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為推動鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接，根據《重慶市堅決防止規模性返貧的具體措施》（渝委農組〔2022〕6號）、《關于進一步做好脫貧人口醫療保障政策調整及報銷結算工作的通知》（渝鄉振發﹝2022﹞15號）、《關于進一步做好脫貧人口及監測對象醫療保障工作的通知》（渝醫保發〔2022〕18號）等精神，對因大病產生大額自付醫療費用影響基本生活的監測對象采取“一事一議”實施特殊救助防止因病返貧致貧。現結合萬州實際，擬定本工作方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，認真貫徹以人民為中心的發展思想，認真落實“四個不摘”要求，堅持問題導向、目標導向，盡力而為、量力而行，在過渡期內通過優化調整完善救助政策，建立防止因病致貧返貧長效機制，有效化解因病致貧返貧風險，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、目標任務

有效解決監測對象因大病產生大額自付醫療費用影響基本生活的問題，防止因病致貧、因病返貧，切實鞏固脫貧攻堅成果，堅決守住不發生規模性返貧的底線。

三、基本原則

（一）堅持防止因病致貧返貧原則。對確因大病發生高額醫療費用、家庭基本生活出現困難、有致貧返貧風險的監測戶，及時救助。杜絕過度保障，防范福利主義。

（二）堅持公平公正公開原則。實施“一事一議”救助在政策、程序、結果上透明公開，救助標準與致貧返貧風險匹配，救助工作接受群眾監督和審計檢查。

（三）堅持多渠道籌集資金原則。建立防止因病致貧返貧“一事一議”資金池，從社會救助、社會捐贈等渠道統籌調劑資金。

四、審核機制

在鞏固拓展脫貧攻堅成果工作專班領導下，成立防止因病致貧返貧“一事一議”特殊救助工作組（以下簡稱工作組），由區鄉村振興局、區醫保局主要負責同志任組長，區鄉村振興局、區醫保局、區民政局、區衛生健康委、區財政局分管負責同志為成員，工作組辦公室設在區鄉村振興局。堅持每季度會商審核一次“一事一議”特殊救助事項，每半年在鞏固拓展脫貧攻堅成果工作專班會上通報救助結果。

五、救助內容

（一）救助對象

1.全國防返貧監測信息系統的萬州區監測對象（不含風險已消除對象，下同），因大病產生大額自付醫療費用（含醫保目錄外的費用），影響基本生活、有因病致貧返貧風險的。

2.有下列六種情形的，一般不實施特殊救助：一是在非醫療保險定點醫療機構就醫發生的醫療費用；二是美容整形、享受高檔醫療服務（如：近視手術、牙齒矯形等）發生的醫療費用；三是應由工傷、生育保險支付的范圍；四是因賣淫、嫖娼、吸食毒品、酗酒、打架斗毆、自殺、自殘、交通事故等應由本人或其他責任主體承擔責任所發生的醫療費用；五是國家和市級規定不能救助的其它情形；六是工作組在區級評審核定過程中，按照有關法律法規政策、規章制度等審核后，認定不應納入我區“一事一議”特殊救助范圍的醫藥費用。

（二）救助標準

監測對象因病導致醫療費用支出過大，經基本醫保、大病保險、醫療救助、商業保險支付和社會救助幫扶后（以上五項政策為特殊救助前置條件，但非必要條件），仍有返貧致貧風險的，對剩余自付費用進行分段累計救助（因病返貧致貧特殊救助對象發生的醫療費用當年度累計計算，可多次但不重復享受，救助限額為20萬元/人/年）。

1.?監測對象個人年度重特大疾病門診（居民醫保的重大疾病、職工醫保的特殊疾病）和住院自付醫療費用累計超過當年防返貧監測標準兩倍以上部分，分段按比例給予救助：當年防返貧監測標準兩倍（不含）以上5萬元（含）以下部分按40%給予救助；5萬元（不含）以上10萬元（含）以下部分按50%給予救助；10萬元（不含）以上部分按60%給予救助。

2.?救助對象年度內身份有變化的（風險消除和新識別納入監測對象），根據風險消除時間或納入監測對象的時間享受對應特殊救助政策。新識別納入的監測對象，可對識別納入前一年內自付醫療費用溯及救助（對2022年12月31日前的監測對象，追溯2022年度醫療救助，納入2023年第一季度審核）。經以上救助后仍有特殊困難的，經工作組綜合分析研判后，可提高救助標準和限額。

（三）救助實施流程

按照“監測對象申請、村（社區）評議（公示）、鄉鎮（街道）核實（公示）、區級評審核定（公告）、發放救助金”的流程開展救助工作。

1.監測對象申請。患有大病且有大額自付醫療費用的監測對象提出申請，填寫《萬州區監測對象防止因病致貧返貧“一事一議”特殊救助申請表》（附件1）；干部排查和部門篩查發現的對象，由村（社區）工作人員、駐村工作隊或幫扶聯系人指導農戶提交申請，收集申請救助對象本人看病就醫的收費票據或增值稅發票原件（加蓋醫藥機構鮮章）、醫藥費用匯總清單或結算清單原件（門診就醫提供原始處方簽，均需加蓋醫藥機構鮮章）、出院記錄原件（門診就醫提供原始診斷證明書，均需加蓋醫藥機構鮮章）、購藥發票及處方簽或小票原件（均需加蓋醫藥機構鮮章）、商業保險理賠單據、社會救助憑證、患者身份證復印件、銀行卡復印件等必要材料。

2.村（社區）評議（公示）。召開村（社區）“兩委”和駐村工作隊會議，對收集資料和了解的情況進行討論初審，對初審決定開展特殊救助的對象在村（社區）公示欄內公示5日，公示無異議后報鄉鎮（街道）。

3.鄉鎮（街道）核實（公示）。按照“兩人同行”原則，由鄉鎮（街道）負責對村（社區）上報申請特殊救助的對象開展入戶調查核實，填報《萬州區監測對象防止因病致貧返貧“一事一議”特殊救助現場調查核實認定表》（附件2），組織社保所、社事辦、鄉村振興辦等辦所人員對核實情況，開展聯合審核，鄉鎮（街道）主要領導簽署意見并在鄉鎮（街道）政務公示欄內公示5日。經公示無異議后，于每年3、6、9、12月5日前上報區鄉村振興局。

4.區級評審核定（公告）。由區鄉村振興局組織召開“一事一議”工作會議（原則上定于每季度最后一月中下旬），對申報對象進行評議審定，研究確定是否進行特殊救助及救助金額，填報《萬州區監測對象防止因病致貧返貧“一事一議”特殊救助審批表》（附件3）。議定通過的申報對象信息按相關要求進行公告。鄉鎮（街道）根據需要參加區級審核會議。

5.發放救助金。通過的申報對象信息名單由區鄉村振興局經相關部門簽字蓋章后，交區醫保局及時將救助金打卡發放到救助對象。

六、職責分工

（一）區鄉村振興局。牽頭評審核定工作；負責核對監測對象身份；復核申報特殊救助對象的商業保險報銷信息。

（二）區醫保局。負責復核申報特殊救助對象的醫療保障報銷信息；參與評審核定工作；負責救助資金專款專用和發放工作。

（三）區民政局。負責復核和提供申報特殊救助對象的社會救助信息；參與評審核定工作。

（四）區衛生健康委。負責對醫療機構進行監督管理，對違規診療行為嚴肅查處；參與評審核定工作。

（五）區財政局。負責專項資金的籌集和管理；參與評審核定工作。

（六）鄉鎮（街道）。負責申請特殊救助對象有關情況的調查核實；負責匯報申報對象調查核實情況。

七、工作要求

（一）強化責任落實。各鎮鄉（街道）和區級相關部門要提高認識，明確責任，細化分工，密切配合，確保“一事一議”特殊救助政策落實到位。

（二）強化資金監管。監測對象防止因病致貧返貧特殊救助資金實行專項管理，專款專用；任何單位和個人不得擠占和挪用；區財政局、區醫保局按要求管理使用好監測對象防止因病致貧返貧特殊救助資金。

（三）強化政策宣傳。各鄉鎮（街道）應加大監測對象防止因病致貧返貧特殊救助政策宣傳力度。

八、方案執行

（一）本方案自2023年1月1日起執行。若上級出臺新的監測對象防止因病致貧返貧特殊救助制度，此文件同時廢止。

（二）資金來源于社會救助、社會捐贈等渠道統籌調劑，共計200萬元/年。對2022年監測對象追溯醫療救助所需資金在2023年度據實安排資金，不納入年度200萬元額度中計算。

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附件：1.萬州區監測對象防止因病致貧返貧“一事一議”特殊救助申請表

2.萬州區監測對象防止因病致貧返貧“一事一議”特殊救助現場調查核實認定表

3.萬州區監測對象防止因病致貧返貧“一事一議”特殊救助審批表

附件1

萬州區監測對象防止因病致貧返貧“一事一議”特殊救助申請表

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附件2

萬州區監測對象防止因病致貧返貧“一事一議”特殊救助調查核實認定表

附件3

萬州區監測對象防止因病致貧返貧“一事一議”特殊救助審批表

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